Interpretacja zapisu EKG

O badaniu EKG słyszał każdy. Nie każdy jednak zdaje sobie sprawę jak ważnym jest ono badaniem. Interpretacja wyników wymaga doświadczenia i skupienia. Jak odczytywać dane z zapisu ekg, jakie pojęcia związane z ekg pojawiają się najczęściej i o czym świadczą poszczególne załamki? 

Elektrokardiografia w diagnostyce chorób serca

Elektrokardiografia  to metoda diagnostyczna polegająca na zapisie czynności elektrycznej serca. Zapis EKG obrazuje wychylenia od poziomej linii izoelektrycznej (podstawowej), czyli załamki. Najważniejsze z nich to P, Q, R, S i T. Badanie EKG pozwala wykryć wiele nieprawidłowości w funkcjonowaniu serca. 

Aktywność elektryczną serca rejestrują elektrody (odprowadzenia) przyklejane w określonych miejscach na ciele pacjenta. Są to odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe: I, II i III, odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe: aVR, aVL i aVF oraz odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe: V1–V6. 

Jak intepretować zapis EKG?

Czynność elektryczna serca zapisywana jest na siatce milimetrowej. Dzięki temu można zmierzyć rytm serca, a także czas trwania i amplitudy poszczególnych elementów zapisu, np. załamków i odstępów. Przy standardowej szybkości przesuwu taśmy, wynoszącej 25 mm/s, odstęp między cienkimi liniami siatki (mała kratka) odpowiada 0,04 s, a między grubymi liniami (duża kratka) – 0,2 s, ponieważ duża kratka składa się z pięciu małych kratek. Jeżeli taśma przesuwa się z prędkością 50 mm/s, wartości te wynoszą odpowiednio 0,02 s i 0,1 s.

Najważniejsze pojęcia w EKG serca:

Polaryzacja – stan spoczynku elektrycznego, w którym w komórce przeważa ładunek ujemny, na zewnątrz zaś – dodatni.

Depolaryzacja – stan pobudzenia komórki, w którym komórka ma taki sam ładunek jak otaczający ją płyn międzykomórkowy, czyli dodatni.

Oś elektryczna serca to kierunek średniego wektora depolaryzacji komór serca w płaszczyźnie czołowej.

Załamek to odchylenie od linii izoelektrycznej odpowiadające określonej fazie cyklu pracy serca, takiej jak depolaryzacja przedsionków czy repolaryzacja komór. Załamki dzielimy na jednofazowe (dodatnie lub ujemne), dwufazowe (dodatnie i ujemne) oraz wielofazowe (składające się z wielu ujemnych i dodatnich faz).

Odcinek to fragment zapisu EKG. Np. odcinek PQ rozpoczyna się na końcu załamka P, a kończy na początku załamka Q.

Odstęp to przedział czasowy między określonymi zdarzeniami w cyklu pracy serca. Czas od początku załamka P do początku zespołu QRS to odstęp PQ.

Załamki w EKG serca

Pierwszym wychyleniem linii izoelektrycznej w cyklu pracy serca jest najczęściej załamek P. Odpowiada on depolaryzacji przedsionków. Analizę EKG rozpoczyna się właśnie od znalezienia załamka P. Jeśli rytm zatokowy jest prawidłowy, zwykle nie ma z tym problemu. Identyfikację załamków P może utrudnić blok przedsionkowo-komorowy I stopnia w zapisie z przyspieszonym rytmem zatokowym.

O powiększeniu prawego przedsionka świadczy wysoki załamek P zwany P-pulmonale: > 2,5 mm w co najmniej jednym odprowadzeniu kończynowym i > 1,5 mm P w V1 lub V2. Załamek P jest wówczas spiczasty, namiotowaty i wysoki (rycina 1A).

Cechy powiększenia lewego przedsionka przejawiają się występowaniem tzw. P-mitrale Załamek P określany tym mianem jest szeroki: trwa > 120 ms, dwugarbny w oprowadzeniach kończynowych lub dodatnio-ujemny w V1 (rycina 1B). 

Dwufazowe wychylenia przedsionkowe (fale F) zamiast załamków P w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, zwykle o częstotliwości 250–350/min, świadczą o trzepotaniu przedsionków (rycina 2).

Repolaryzacji przedsionków odpowiada załamek Tp. Jest on skierowany w stronę przeciwną niż załamek P. Powinien być niewidoczny, ponieważ u zdrowych osób pokrywa się z zespołem QRS. Można go zobaczyć, gdy po załamku P zespół QRS nie występuje – np. w rozkojarzeniu przedsionkowo-komorowym lub gdy wystąpią pobudzenia, które nie zostaną przewiedzione do komór. Może być również widoczny jako obniżenie odcinka PQ lub ST w silnej tachykardii zatokowej.

Odcinek PQ reprezentuje przechodzenie fali depolaryzacji m.in. przez łącze przedsionkowo-komorowe i pęczek Hisa. Rozpoczyna się wraz z końcem załamka P, kończy zaś z początkiem zespołu QRS. U zdrowych osób może przebiegać poziomo, czyli pokrywać się z linią izoelektryczną, może też być obniżony do 0,8 mm (jest to wariant normy). Natomiast większe obniżenie odcinka PQ uznawane jest za nieprawidłowe. Występuje w zapaleniu osierdzia, a rzadziej w zawale przedsionka.

Odstęp PQ (w piśmiennictwie międzynarodowym PR) to okres od początku załamka P do początku zespołu QRS, a więc obejmujący załamek P wraz z odcinkiem PQ. Odpowiada zjawiskom elektrycznym od depolaryzacji węzła zatokowego do początku depolaryzacji komór i powinien trwać między 0,12 a 0,2 s. Skrócony odstęp PQ trwa poniżej 0,12 s i odpowiada m.in. za zespół preekscytacji, a wydłużony – powyżej 0,2 s – wskazuje na blok przedsionkowo-komorowy I stopnia.

Zespół QRS odzwierciedla depolaryzację komór. Może się składać z wielu załamków. Najważniejsze z nich to Q, R i S, przy czym załamek Q nie zawsze występuje. Jeśli jest obecny, stanowi pierwszy po załamku P ujemne wychylenie. Załamek R z kolei jest pierwszym dodatnim wychyleniem po załamku P. Pierwszym ujemnym załamkiem po załamku R jest załamek S. Zdarza się, że w zespole QRS występują dodatkowe załamki. Wówczas oznacza się je jako R’, S’ itd.

Mała amplituda zespołów QRS (<5 mm w każdym z odprowadzeń kończynowych i <10 mm w każdym z odprowadzeń przedsercowych) to najbardziej charakterystyczna cecha zaciskającego zapalenia osierdzia.

Zwiększona amplituda R lub S wskazuje na przerost lewej komory:

– R w V5 lub V6 >26 mm

– R w aVL >11 mm

– S w V1 + R w V5(6) >35 mm

– S w V₃ + R w aVL >28 mm u mężczyzn, >20 mm u kobiet.

Zwiększona amplituda R w V₁i aVR wskazuje na przerost prawej komory:

– R w V₁ ≥7 mm

– R w aVR ≥5 mm

– R >S w V1.

Do określenia cech przerostu komór w EKG niezbędna jest analiza odcinka ST, załamka T i odchylenia osi elektrycznej serca (przerost lewej komory – prawidłowe, rzadziej w lewo; przerost prawej komory – w prawo >110°).

Na zawał serca wskazuje czas trwania załamka Q co najmniej 0,03 s i/lub jego głębokość wynosząca 1 mm lub więcej. U chorych bezobjawowych, u których w rutynowym EKG stwierdzono nowe nieprawidłowe załamki Q, rozpoznaje się zawał serca. Pojawienie się w ciągu 28 dni od pierwszego lub kolejnego zawału serca uniesienia ST ≥1 mm lub nieprawidłowych załamków Q świadczy o dorzucie zawału, zwłaszcza gdy zmianom zapisu EKG towarzyszy ból dławicowy utrzymujący się przez 20 minut lub dłużej.

Odcinek ST pokazuje elektrycznie obojętną fazę cyklu pracy serca – między depolaryzacją a repolaryzacją komór. Zaczyna się z końcem zespołu QRS, a kończy z początkiem załamka T. Odcinek ST łączy się z zespołem QRS w tzw. punkcie J. Jeśli odcinek ST jest uniesiony, położenie punktu J jest trudne do określenia. Najczęściej (u zdrowych osób) odcinek ST pokrywa się z linią izoelektryczną, jednak u niektórych jest skośnie uniesiony w odprowadzeniach kończynowych lub w prawokomorowych odprowadzeniach przedsercowych.

Zawsze w przypadku chorych, którzy zgłaszają objawy mogące wskazywać na niedokrwienie serca, uniesienie odcinka ST należy uznać za istotne. Może ono bowiem wskazywać np. na świeży zawał serca (pierwsze godziny do dwóch pierwszych dni). Jak wygląda zapis EKG w nieco późniejszym zawale? Kilka dni po zawale odcinek ST może wyglądać na prawidłowy, mogą się też pojawić przetrwałe uniesienia lub obniżenia odcinka ST, albo zmiany załamków T. Najczęściej znika załamek R. Warto mieć na uwadze, że jeśli EKG zostanie wykonane po zawale serca, nie zawsze wykaże, że chory go przeszedł – dlatego konieczne są dodatkowe badania.

Skośne do dołu obniżenie odcinka ST może wskazywać na przerost lewej lub prawej komory.

Załamek T reprezentuje końcową fazę repolaryzacji komór. Jest to pierwszy załamek (dodatni lub ujemny) za odcinkiem ST. Jego wychylenie powinno być skierowane w tę samą stronę, co zespołu QRS. Analizując parametry odcinka T u młodych osób i dzieci, należy pamiętać, że załamek T w okresie rozwojowym, szczególnie w odprowadzeniach przedsercowych, cechuje duża zmienność.

Najnowsze badania wykazały, że zarówno ujemne załamki T, jak i załamki T o małej amplitudzie wiążą się z większym ryzykiem nagłego zgonu sercowego niż u osób z prawidłowymi załamkami T. 

Prawidłowe załamki T są dodatnie w odprowadzeniach I, II i V₂–V₆, dodatnie lub ujemne w III, aVL, aVF i V₁ oraz ujemne w aVR. Nie określono jednoznacznie maksymalnego czasu trwania i amplitudy prawidłowych załamków T:

• ujemne w V₂–V₃mogą być wariantem normy, jeżeli amplituda w V₃jest mniejsza niż w V₂, a w V₂ – mniejsza niż w V₁. Głębokie, ujemne i symetryczne załamki T zwykle świadczą o ostrym zespole wieńcowym.
• wysokie załamki T mogą być przejawem wzmożonego napięcia układu przywspółczulnego u osób zdrowych, ale i wskazywać na ostre niedokrwienie lub zbyt duże stężenie potasu we krwi.
• płaskie załamki T mogą świadczyć o uszkodzeniu mięśnia sercowego na skutek różnych jego chorób lub zaburzenia pozasercowe, takie jak niedoczynność tarczycy czy działanie niektórych leków.
• dwufazowe ujemno-dodatnie i ujemnewskazują na zaburzenia przewodzenia w sercu i arytmie, np. dodatkowe pobudzenia i rytmy komorowe.
• symetryczne załamki T mogą występować u osób zdrowych, jednak najczęściej świadczą o patologii.

Odstęp QT składa się z zespołu QRS, odcinka ST i załamka T. Jego długość zależy od częstości rytmu serca, w mniejszym stopniu od płci, wieku i aktywności wegetatywnego układu nerwowego.

Do wyliczenia długości odstępu QT uwzględniającej częstość rytmu serca, a więc tzw. skorygowanego czasu trwania odstępu QT, służy wzór Bazetta:

skorygowany QT (QTc) = zmierzony QT (s) /√odstęp RR (s)

Wydłużony odstęp QT niesie ze sobą ryzyko nieutrwalonego częstoskurczu komorowego zwanego torsade de pointes , mogącego przechodzić w migotanie komór (i nagły zgon sercowy), natomiast skrócony może wskazywać na hiperkaliemię, hiperkalcemię czy hipotermię.

Fala (załamek) U to mały, płaski załamek, widoczny tylko w ok. 25% zapisów EKG. Występuje po załamku T, przed załamkiem P. Stwierdza się go zarówno u zdrowych osób, jak i w przypadku zbyt małego stężenia potasu we krwi. Wysuwa się wiele hipotez na temat jego genezy: jedna z nich mówi, że powstaje w wyniku depolaryzacji komór.

ryciny do przerysowania – odcinek ST