W zapisie elektrokardiograficznym zawał serca NSTEMI różni się od zawału STEMI tym, że nie występuje w nim uniesienie odcinka ST. W obu natomiast wykrywa się nieprawidłowe stężenie troponiny sercowej. Zawał typu NSTEMI statystycznie zdarza się częściej niż STEMI, a grupa chorych z tym typem zawału jest bardziej zróżnicowana, na ogół obarczona innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Jakie są przyczyny zawału NSTEMI?
W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że w zawale typu NSTEMI nie dochodzi do całkowitego „zatkania” tętnicy wieńcowej, jak (na ogół) w zawale STEMI, mimo że podłoże obu tych zawałów często jest takie samo: rozwijają się na tle procesu miażdżycowego tętnic wieńcowych serca.
Tętnice wieńcowe serca oplatają je jak wieniec. Ich zadaniem jest dostarczanie krwi, a wraz z nią tlenu i substancji odżywczych, do komórek serca – kardiomiocytów. Każda z tętnic wieńcowych na ogół zaopatruje w krew więcej niż jeden obszar serca, stąd np. zawałowi ściany przedniej towarzyszy zawsze zawał przegrody i/lub zawał ściany bocznej. W takim przypadku krytycznemu zwężeniu ulega pień lewej tętnicy wieńcowej lub początkowy odcinek gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej.
Dlaczego tętnice ulegają „zatkaniu”? Najczęściej winę za ten stan rzeczy ponosi miażdżyca. Blaszki miażdżycowe narastają w błonie wewnętrznej dużych i średnich naczyń tętniczych, stopniowo je zwężając i ograniczając przepływ krwi. Proces ten postępuje powoli, zanim ujawni się jako dławica piersiowa lub zawał serca. To, czy i kiedy blaszka miażdżycowa pęknie i powstanie zakrzep powodujący niedrożność tętnicy, zależy od bardzo wielu czynników. Na destabilizację blaszki miażdżycowej mają wpływ: jej skład (im więcej cholesterolu, tym większe ryzyko pęknięcia, im więcej kolagenu – tym mniejsze ryzyko), rozległość uszkodzenia blaszki, stopień nasilenia miejscowego stanu zapalnego (im większy, tym większe prawdopodobieństwo destabilizacji blaszki), ukrwienie okolicy blaszki miażdżycowej, a także równowaga między czynnikami sprzyjającymi powstawaniu skrzeplin i przeciwzakrzepowymi.
Miażdżyca nie jest jednak jedynym powodem zawału NSTEMI. Jego przyczyną może być również zwężenie tętnicy wieńcowej będące wynikiem chorób innych niż miażdżyca, skurcz tętnicy wieńcowej lub niedostateczna podaż tlenu względem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Większość, bo aż 80% osób z NSTEMI, ma współistniejącą chorobę układu sercowo-naczyniowego. Sprawia to, że leczenie w przypadku NSTEMI jest na ogół bardziej złożone niż w STEMI.
Jaki jest zapis NSTEMI w EKG?
Zasadniczo i zgodnie z nomenklaturą w obrazie elektrokardiograficznym nie stwierdza się uniesienia odcinka ST. W rzeczywistości obraz jest odrobinę bardziej skomplikowany. W zapisie EKG osób z ostrym bólem w klatce piersiowej, jednak bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, występują zmiany obejmujące:
- przemijające uniesienie odcinka ST
- przetrwałe lub przemijające obniżenie odcinka ST
- odwrócenie załamków T
- płaskie załamki T
- pseudonormalizację załamków T
- rzadko obserwuje się patologiczne załamki Q.
Zapis EKG może być również prawidłowy – i to aż w 30-50% przypadków. Jeśli zaś uda się uchwycić w EKG tzw. ewolucję zawału (dynamiczne zmiany w EKG wskazujące na zawał), nieprawidłowe parametry szybko wracają do normy po ustaniu niedokrwienia. Zawał NSTEMI na ogół nie powoduje więc utrwalonych zmian w elektrokardiogramie. Najszybciej do normy wraca odcinek ST (pokrywa się z linią izoelektryczną), w dalszej kolejności zaś – załamek T.
Do rozpoznania zawału NSTEMI konieczne jest jeszcze stwierdzenie nieprawidłowego stężenia troponiny sercowej. To ważne, ponieważ odchylenie od normy, a przede wszystkim dynamiczne zmiany jej stężenia wskazują na obecność martwicy kardiomiocytów, ta zaś – na ostre niedokrwienie serca. W razie stwierdzenia prawidłowego stężenia tego markera i obrazu EKG takiego jak opisany wyżej należałoby rozpoznać nie zawał serca NSTEMI, ale niestabilną dławicę piersiową.
Leczenie
W przypadku pacjentów z zawałem NSTEMI zarówno rokowanie, jak i leczenie są bardzo zróżnicowane, ponieważ osoby dotknięte tym typem zawału stanowią wyjątkowo różnorodną grupę chorych. U większości z nich (80%) występują choroby towarzyszące, wymagające specyficznego leczenia.
Przy braku przeciwwskazań pacjenci z zawałem NSTEMI powinni zostać pilnie skierowani na koronarografię, inwazyjny radiologiczny zabieg diagnostyczny pozwalający ocenić drożność wieńcowych. W dalszej kolejności, jeśli to zasadne, u pacjentów tych należy przeprowadzić przezskórną interwencję wieńcową (PCI), służącą przywróceniu przepływu krwi w tętnicach wieńcowych (reperfuzji).
Niezależnie od tych inwazyjnych zabiegów pacjenci z zawałem typu NSTEMI otrzymują terapię przeciwzakrzepową. W jej trakcie należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko krwawień – tak aby korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka niedokrwienia nie zostały przesłonięte przez zwiększone ryzyko krwawień.
Rehabilitacja
Istotna jest także terapia obniżająca stężenie „złego”, promiażdżycowego cholesterolu, co sprzyja długiej stabilizacji blaszek miażdżycowych, wsparta dietą – najlepiej śródziemnomorską, a także wysiłkiem fizycznym. Aktywność ruchowa to fundament rehabilitacji kardiologicznej. Aby ocenić jej bezpieczny zakres, najlepiej przeprowadzić próbę wysiłkową (przy braku przeciwwskazań).Równolegle należy leczyć choroby towarzyszące i ewentualne pozamiażdżycowe przyczyny niedokrwienia serca.
Cały niezbędny sprzęt potrzebny w rehabilitacji kardiologicznej, aparaty EKG, USG i inne urządzenia, zakupić można w sklepie medycznym Kredos
